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認定試験
認定申請書
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履歴書
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糖尿病療養指導自験例の記録（受験者用）
【自験例の記入について】
・ご記入はパソコンまたは、黒のボールペンを使用してください。（鉛筆は不可）
・受付番号（更新の方は認定番号）と氏名は提出する自験例、全てにご記入ください。
・自験例の記録用紙をダウンロードする際は、白紙に印刷してください。（裏紙の使用は不可）
・自験例の記録用紙が受験者の方と更新者の方とで様式が異なりますので、お間違えのないようお願いします。
歯科衛生士用の照会状
・ご記入はパソコンまたは、黒のボールペンを使用してください。（鉛筆は不可）
・受付番号（更新の方は認定番号）と氏名は提出する自験例、全てにご記入ください。
・自験例の記録用紙をダウンロードする際は、白紙に印刷してください。（裏紙の使用は不可）
・自験例の記録用紙が受験者の方と更新者の方とで様式が異なりますので、お間違えのないようお願いします。
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| [ 記入例 ] | ||||
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栄養士：(217KB) PDF版はこちら |
薬剤師：(199KB) PDF版はこちら |
検査技師：(214KB) PDF版はこちら |
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作業療法士：(195KB) PDF版はこちら |
歯科衛生士：(175KB) PDF版はこちら |
健康運動指導士：(216KB) PDF版はこちら |
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臨床工学技士：(218KB) PDF版はこちら |
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認定更新者用
更新申請書
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３０単位取得証明資料として
糖尿病療養指導自験例の記録（更新者用）
【自験例の記入について】
・ご記入はパソコンまたは、黒のボールペンを使用してください。（鉛筆は不可）
・受付番号（更新の方は認定番号）と氏名は提出する自験例、全てにご記入ください。
・自験例の記録用紙をダウンロードする際は、白紙に印刷してください。（裏紙の使用は不可）
・自験例の記録用紙が受験者の方と更新者の方とで様式が異なりますので、お間違えのないようお願いします。
| ①広島ＣＤＥ認定研修会参加証 貼付け台紙： | PDF版はこちら(55.3KB) |
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| ②認定研修会（学会等）参加証 貼付け台紙： | PDF版はこちら(38.9KB) |
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| ③認定研修会（学会）参加/発表リスト用紙： (参加された全ての研修会名を記載して下さい) |
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・ご記入はパソコンまたは、黒のボールペンを使用してください。（鉛筆は不可）
・受付番号（更新の方は認定番号）と氏名は提出する自験例、全てにご記入ください。
・自験例の記録用紙をダウンロードする際は、白紙に印刷してください。（裏紙の使用は不可）
・自験例の記録用紙が受験者の方と更新者の方とで様式が異なりますので、お間違えのないようお願いします。
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研修会主催者用
研修会認定申請用紙 ※代表者の所属先や肩書を必ずご記入ください。
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オンライン研修会用書類
| 運用指針： | PDF版はこちら(455KB) |
| オンライン研修会実施申請書： | PDF版はこちら(444KB) |
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参加者名簿
| （１単位用）： | PDF版はこちら(69KB) |
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| （２単位以上用）： | PDF版はこちら(61KB) |
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その他
登録事項変更届（住所や勤務先の変更があった場合、以下の届出をお願い致します）
病気等による認定期間延長申請書
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